
这是网上多次推送的问题永信证券。
确实,按照影像学的诊断标准,冠状动脉狭窄不到50%,是不够诊断的。诊断什么?按医学上的诊断名词,诊断为“冠状动脉粥样硬化”。
影像学把冠心病的诊断标准定为冠脉狭窄≥50%是有道理的。
因为一般来说,冠脉狭窄到了≥50%的程度,储备功能就不足了,就有可能在日常体力活动增加、心跳增快、心肌需要增加供血时出现冠脉供血不足的情况,出现心肌缺血、的表现。这样,冠状动脉粥样硬化狭窄就引起临床疾病的表现了,进展到疾病的阶段了。

但是,临床上还有一些特殊情况,还有例外,还有冠脉造影发现不了的、冠状动脉貌似正常的冠心病,这些我们后面解释。
先说冠脉造影冠状动脉狭窄不到50%、不够诊断冠心病、只诊断为冠状动脉粥样硬化的情况。
诊断冠状动脉粥样硬化,虽然没达到冠心病的狭窄程度,但是冠脉已经有病变了。冠状动脉粥样硬化是冠心病的基础病变,已经病变了,当然要积极治疗。这样,可以遏制疾病进展,争取停止甚至逆转动脉粥样硬化,从根本上解除冠心病的威胁。
医药方面永信证券,治疗动脉粥样硬化有两项基础治疗:降胆固醇,抗血小板。

降胆固醇。
低密度脂蛋白胆固醇升高是冠状动脉发生粥样硬化的罪魁祸首,也是目前研究能够有药物治疗控制的重要病因,并且有充分的临床研究,证实降胆固醇治疗确实能够逆转动脉粥样硬化、减少心血管事件和死亡,从而改变了患者的不良预后。治疗的药物有口服的“他汀”类,“麦布”类,还有针剂。
降胆固醇要降到什么水平?对于冠心病患者,是要求至少降到1.8 mmol/L以下的。冠脉粥样硬化呢?虽然没到冠心病的程度,也没有特别明确的规定,但根据研究的结果,胆固醇降到1,8 mmol/L以下时,动脉粥样硬化病变才有可能逆转。所以,临床医生一般也是让患者按照冠心病的标准降的,降到1.8 mmol/L以下。

抗血小板。
冠状动脉有了粥样硬化,离不开血管壁的炎症,并且血管内膜凹凸不平,血小板也更容易黏附。血小板黏附到血管壁上,除了会长血栓堵住血管外,还会引起血管痉挛,还会招来其他炎性物质。所以,冠状动脉粥样硬化的患者,还要抗血小板治疗,常用的药物有阿司匹林、氯吡格雷。
除了这两项基础治疗,就是控制相关的危险因素了,像降低血压、控制血糖以及其他代谢异常等。另一方面,健康生活方式那是必须的。

回到前面说的一些特殊的情况、例外的情况,以及冠状动脉可以貌似正常的冠心病。
医生诊断疾病,不能单靠检查,是要结合患者的临床表现、对检查结果作综合分析的。因为疾病有特殊,个体有差异,检查结果也不会百分之百准确。所以医生常说“要结合临床”,就是这个道理。
如果这个冠脉狭窄<50%是冠脉CTA的结果,可临床医生感觉与病人的病情差别比较大,那就可能要进一步做冠脉造影确定。因为冠脉CTA看狭窄病变,有时会受一些成像技术的影响,不一定那么精准()。
另外,冠心病还有两种特殊的类型,冠状动脉痉挛和冠状动脉微血管病变。这两类患者,冠脉造影可能病变不重甚至冠脉看起来正常。可是,冠状动脉会发生痉挛,引起心肌缺血甚至心肌梗死,尤其是在有粥样硬化病变的冠脉更容易发生。冠状动脉微血管病变也是这样,大的冠状动脉可以看起来正常或者病变不重,但是微血管有动脉硬化、狭窄堵塞或者舒缩功能不正常,引起心肌缺血。这样的患者可以有临床表现,有心电图异常,还可以做其他的检查来证实()。

注意,即使冠脉狭窄不到50%,也不是绝对不会发作心绞痛、心肌梗死的。因为有些斑块不够稳定,纤维帽薄,脂质核心大,不结实,容易破裂、形成血栓。而如果血脂高,斑块里脂质沉积的速度就快,也容易不稳定。另外,还有许多诱发因素,而且疾病是会进展的()。
所以,检查发现冠脉狭窄不到50%,临床也没有心肌缺血发生,够不上冠心病的诊断,就不要过于紧张担心。但是已经有病变了,还要认真对待、规范治疗,也不能掉以轻心。
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